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Vorsorgeuntersuchung

Fragebogen

für arbeitsmedizinische Untersuchungen sowie arbeitsmedizinische Vorsorge

SÄMTLICHE ANGABEN UNTERLIEGEN DER ÄRZTLICHEN SCHWEIGEPFLICHT. DIE DATEN WERDEN NICHT AN DEN ARBEITGEBER WEITERGEGEBEN.

Der Arbeitgeber erhält im Anschluss lediglich eine Bestätigung über Ihre Teilnahme an der Vorsorge.

Persönliche Angaben
Kontakt-Angaben
Berufliche Angaben
Jetziger Gesundheitszustand
Fühlen Sie sich derzeit gesund?
Falls NEIN - welche Beschwerden haben Sie?
Jetziger Gesundheitszustand
Befinden Sie sich zurzeit in ärztlicher Behandlung?
Falls JA- Weswegen?
Jetziger Gesundheitszustand
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Falls JA- Welche?
Jetziger Gesundheitszustand
Konsumieren Sie Nikotin / Alkohol / Drogen?
Falls JA – was, wie oft, wie viel?
Eigene Angaben
Leiden/ litten Sie an Erkrankungen der Augen?
z.B. Kurz-/Weitsichtigkeit, Brille…
Eigene Angaben
Leiden/ litten Sie an Erkrankungen der Ohren?
z.B. Schwerhörigkeit, Tinnitus….
Eigene Angaben
Leiden/ litten Sie an Erkrankungen der Schilddrüse?
z.B. Überhörigkeit, Tinnitus,…
Eigene Angaben
Leiden/ litten Sie an Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems?
z.B. Herzinfarkt, Bluthochdruck…
Eigene Angaben
Leiden/ litten Sie an Erkrankungen der Atemwege?
z.B. Tuberkulose, Asthma…
Eigene Angaben
Leiden/ litten Sie an Erkrankungen des Magen/Darms?
z.B. Entzündung, Geschwür….
Eigene Angaben
Leiden/ litten Sie an Erkrankungen der Niere/Blase?
z.B. Koliken, häufige Harnwegsinfekte…
Eigene Angaben
Leiden/ litten Sie an Erkrankungen der Wirbelsäule?
z.B. Bandscheibenvorfälle…
Eigene Angaben
Leiden/ litten Sie an Erkrankungen der Gelenke?
z.B. Rheuma, Arthrose….
Eigene Angaben
Leiden/ litten Sie an Erkrankungen des Nervensystems?
z.B. Schwindel, Migräne, Epilepsie...
Eigene Angaben
Leiden/ litten Sie an Erkrankungen des Gemütszustandes?
z.B. Depression, Angstzustände…
Eigene Angaben
Leiden/ litten Sie unter Allergien?
wenn JA, welche?
Eigene Angaben
Leiden/ litten Sie unter chronischen Krankheiten?
wenn JA, welche?
Eigene Angaben
Leiden/litten Sie unter sonstigen Erkrankungen?
wenn JA, welche?
Eigene Angaben
Hatten Sie stationäre Krankenhausaufenthalte (z. B. Operationen, Unfälle)?
wenn JA, welche?
Erklärung - Blutuntersuchung
Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten (Name, Geburtsdatum, Geschlecht) für die Durchführung von Laboruntersuchungen an das entsprechende Labor (Synlab, etc.) mitgeteilt werden und bin gleichzeitig damit einverstanden, dass das Labor die Untersuchungsergebnisse der ISC GmbH mitteilt.
Mit einer freiwilligen Blutabnahme bin ich einverstanden
Erklärung - Blutuntersuchung
Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen der Laboruntersuchungen die folgenden Untersuchungen durchgeführt werden:
Blutuntersuchung auf HIV, HCV
Erklärung - Blutuntersuchung
Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen der Laboruntersuchungen die folgenden Untersuchungen durchgeführt werden:
Blutuntersuchung auf CDT und/oder ETG
Erklärung - Blutuntersuchung
Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen der Laboruntersuchungen die folgenden Untersuchung durchgeführt wird:
Urinuntersuchung
Erklärung
Einwilligung zur Datenverarbeitung
Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die Fragen wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllte habe.
Unterschrift

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